Poskytovatel: Studio Zuzana s.r.o.
Sídlo: Plzeňská 2619/10, 700 30 Ostrava-Zábřeh

Identifikace pacienta

Jméno a příjmení: ______________________________________

Datum narození / Rodné číslo: _____________________________

Zdravotní pojišťovna: ________

Informace o poskytované péči a léčebném řádu

• Účel terapie: Cílem léčebné rehabilitace a fyzioterapie je obnova, zlepšení nebo udržení pohybových funkcí, zmírnění bolesti a prevence dalších poruch pohybového aparátu.
• Postupy: Terapie zahrnuje kineziologické vyšetření, techniky manuální medicíny, léčebnou tělesnou výchovu (LTV), fyzikální terapii (např. elektro, vodoléčba, magnetoterapie) nebo aplikaci kineziotejpů.
• Rizika a omezení: Fyzioterapeutické techniky mohou po ošetření vyvolat přechodnou reakci (např. mírnou únavu, svalovou bolest, citlivost v místě ošetření). Pacient je povinen okamžitě nahlásit jakoukoli akutní bolest, nevolnost nebo změnu zdravotního stavu během procedury.
• Součinnost pacienta: Úspěch léčby závisí na aktivním přístupu pacienta a dodržování doporučeného režimu (včetně domácího cvičení). V případě opakované neomluvené absence může být terapie ukončena.

Prohlášení pacienta

Prohlašuji, že jsem byl/a ošetřujícím fyzioterapeutem srozumitelně seznámen/a se svým zdravotním stavem, navrženým rehabilitačním plánem, jeho přínosem i možnými riziky. Měl/a jsem možnost klást otázky, které mi byly plně zodpovězeny.

S navrženou rehabilitační péčí souhlasím.

V Ostravě dne ____________

Podpis pacienta (zákonného zástupce)

Podpis a razítko fyzioterapeuta